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医保政策

一.城镇职工医疗保险特殊疾病门诊

1. 特殊疾病病种(目前共有21类):

恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;糖尿病1型、2型;系统性红斑狼疮;高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);冠心病;风湿性心瓣膜病;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;肝硬化(失代偿期);再生障碍性贫血;精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;结核病;血友病;重度前列腺增生;类风湿关节炎;帕金森病;肌萎缩侧索硬化症;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎。

2.特殊疾病门诊治疗医院的选择:

申请办理了医保特殊疾病参保人员,其特殊疾病实行门诊定点就医。可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构,其中重大疾病患者可换1所市内三级医院;对患有三种以上特殊疾病的,还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

3.特殊疾病就医流程:

二.城镇职工医疗保险住院

1.住院报销:

2.住院就医流程:

三. 2017年9月25日,经上级主管部门审查,江北区中医院成为了全国异地就医直接结算定点医疗机构,凡参加了城镇职工和城乡居民医疗保险的人员,均可实现住院医疗费用跨省异地直接结算。

实现异地就医具体要求如下:

1.异地就医适用人群:在异地长期居住、生活、工作的人员,因客观需要转诊到异地住院治疗的人员,都可以办理跨省异地就医直接结算。

2.异地就医适用范围:住院结算。

3.异地就医待遇政策:就医地目录、参保地政策、就医地管理。

就医地目录:参保人员跨省就医时原则上执行就医地的医保支付范围,包括基本医疗保险的药品目录,诊疗项目和服务设施标准。

参保地政策:参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策,这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等。

就医地管理:参保人员跨省异地就医的时候,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

举例说明:一个符合异地就医条件的重庆市的参保人员到北京就医,他看病时执行的是北京的医保药品目录和诊疗项目目录等政策;报销结算时基金支付的起付线、支付比例和最高支付限额执行重庆市的医保政策;同时他到北京就医,北京市经办机构要向对待本地参保人一样给他提供同样的服务和管理。

4. 异地就医的程序:先备案、选定点、持卡就医。

先备案:要求参保人员跨省就医之前,需要在参保地的经办机构进行备案,经办机构采集必要的信息后,上传到国家的异地就医结算系统。

选定点:参保人员选择异地就医的定点医院。

持卡就医:在完成备案和选定点医院后,即可在医院用社保卡办理入院登记。

 

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